Identité du médecin traitant :

Votre médecin traitant :

Adresse de votre médecin traitant :

Je vous prie de me remettre mon dossier médical dans son intégralité et vous libère de votre devoir de conservation légale et contractuel.
Je suis conscient de ma responsabilité en cas de perte ou de détérioration des documents.
Pour cette raison, je renonce à tous droits découlant des rapports de traitement, en particulier à toute demande de dédommagement pour d’éventuelles fautes thérapeutiques.

Date de la demande :

Identité du demandeur :

Nom et prénom:

Adresse email:

Date de naissance :

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La ou le patient susmentionné nous demande la préparation de son dossier médical et nous remettra pour cela une clé USB pour y déposer les données de son dossier.

Raison de la demande de remise de dossier :

Les dossiers ne sont remis qu’au patient en personne qui devra présenter sa pièce d’identité et de sa carte d’assuré

Toute demande de transfert de dossier sera traité sous 10 jours ouvrés et sera facturé à la remise de votre dossier, à charge de l’assurance si vous avez une assurance Suisse, ou directement si vous n’avez pas d’assurance Suisse